カテゴリー: 指導・監査の事例

鹿児島県霧島市国分府中町３番７号のまりふ歯科クリニック(原園 俊郎（はらぞの としろう）)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（PDF：128KB）

九州厚生局

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まりふ歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２８年５月１９日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

（不正・不当請求額 約８３万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２８年５月１６日に開催された九州地方社会保 険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称 まりふ歯科クリニック
2. 所在地 鹿児島県霧島市国分府中町３番７号
3. 開設者 原園 俊郎 （はらぞの としろう）
4. 指定取消日 平成２８年５月１９日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名 原園 俊郎 （はらぞの としろう） ５８歳
2. 登録取消日 平成２８年５月１９日

 

２．根拠条文

(１) 保険医療機関の指定取消

健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

(２) 保険医の登録取消

健康保険法第８１条第１号及び第３号 発 表 日 平成２８年５月２０日 照会先 九州厚生局鹿児島事務所 電話番号 099-201-5801 九州厚生局 Press Release 2

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２０年４月～平成２４年７月）

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 （注）・ 上記の件数及び金額について、被処分者は監査において不正・不当請求を認 めていない。 ・ 最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしてい るので、現時点では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯としていた。
• 有床義歯の鉤及びバーに使用する金属について、実際にはコバルトクロム 合金を使用しているにもかかわらず、金銀パラジウム合金としていた。 等

② その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の補強線をバーとしていた。 等

(２) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２４年２月、受診していない期間の医療費通知がきた旨の診療報酬の不正請 求に係る情報提供があった。
2. 平成２４年８月、個別指導を実施したところ、有床義歯の使用材料等について、 実際に使用した材料よりも高い材料で診療報酬の請求を行っている疑いが生じた ため個別指導を中断した。
3. 平成２４年１１月、個別指導を再開したところ、原園歯科医師が実際よりも高 い材料で診療報酬を請求していた事実を認めたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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鹿児島県伊佐市菱刈前目７８３の中川歯科医院(中川 武文（なかがわ たけふみ）)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消について（平成29年11月1日付）（PDF：98KB）

平成29年11月1日　九州厚生局

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中川歯科医院➔個別指導➔患者調査➔取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２９年１１月１日付けで、元保険医療機関に対し指定の取消相当の取扱いを、また、保険医に対し登録の取消処分を行いました。

この処分等は、監査への出頭を３回にわたり拒否したことによるものです。

 

元保険医療機関に対する指定の取消相当の取扱い及び保険医に対する登録の取消処分については、平成２９年１０月２５日に開催されました九州地方社会保険医療協議会において、同取扱い及び処分が妥当との建議・答申がなされています。

※ 「取消相当の取扱い」とは、取消処分を行う前に保険医療機関の指定の辞退や医療機関の廃止、あるいは保険医の登録の抹消に係る届出が提出された場合等により行政処分を行うことができない場合に、取消処分と同等の取扱いを行うこととするもので、具体的には、取消相当となった日から原則５年間は再指定や再登録を行わないこととするものです。

 

１．元保険医療機関の指定の取消相当

（１）元保険医療機関の名称等

1. 名称 中川歯科医院（平成２５年２月２８日 廃止）
2. 所在地 鹿児島県伊佐市菱刈前目７８３
3. 開設者 中川 武文

（２）指定の取消相当年月日 平成２９年１１月１日

当該保険医療機関は平成２５年２月２８日に既に廃止されていることから、 指定の取消相当の取扱いとするものです。

 

 ２．保険医の登録の取消

1. 保険医の氏名等　氏名 中川 武文（なかがわ たけふみ）６１歳
2. 登録の取消年月日 平成２９年１１月１日
3. 根拠条文 健康保険法第８１条第２号及び第３号 2

 

３．取消相当の取扱い及び取消処分の主な理由

1. 元保険医療機関 元保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避 した事実。
2. 保険医 保険医が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避した事実。
3. 監査への不出頭の状況

① 正当な理由による欠席

平成２４年１１月１日から平成２７年１２月２４日にかけ４回の監査通知を 送付するも、いずれも健康上の理由にて出席できない旨の診断書が提出され、主治医との面談結果も踏まえ「監査に出席できない正当な理由」と判断し、その都度監査を延期した。

② １回目の監査拒否

平成２８年１月２７日の主治医との面談において、短時間であれば監査の実 施は可能である旨の回答を得たため、平成２８年３月２９日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書が送付されたが、欠席理由の記載はなく診断書の提出は行わない旨 が記載されていた。

③ ２回目の監査拒否

平成２８年７月２６日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

④ ３回目の監査拒否

平成２８年８月２６日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

⑤ ３回目の監査拒否以降の状況

３回目の監査拒否以降、主治医との面談を行った結果、病状は改善しており 監査への出席及び質問に対する回答もできることから、監査に出席できない状 況ではない旨の回答を得た。

⑥ 以上が３回にわたる監査出頭拒否の状況であるが、監査通知に「正当な理由 がなく監査を欠席したときは、健康保険法第８０条第５号又は第８１条第２号 により保険医療機関の指定取消又は保険医の登録取消に該当し、行政処分の対 象となる。」旨が明記されていたにもかかわらず、中川歯科医師は正当な理由なく出頭を拒否し、また、今後も監査への出頭の意思がないものと判断し、監査 を終了することとした。

 

 ４. 監査において確認を予定していた主な不正請求

① 付増請求の疑い

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

鋳造バー

② 振替請求の疑い

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯として請求していた疑い。 等

 

４．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２４年２月、不正請求に係る情報提供があったため、平成２４年６月２８ 日に個別指導を実施したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求が疑われ、中川歯科医師もその事実を認めたため、内容精査が必要と判断し個別指導を中断した。
2. 平成２４年８月６日に個別指導を再開したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求のほか、さらに、実態のない鋳造バーの請求も疑われたことから個別指導を中止した。
3. 平成２４年９月１０日から同月２１日にかけて患者調査を実施した結果、付増・ 振替請求等の不正請求並びに不当請求が疑われたため監査を実施することとした。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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鹿児島県鹿児島市紫原３丁目３１－３０ アリマビル１Ｆのしのはら歯科クリニック(篠原 英明（しのはら ひであき）)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（平成29年11月1日付）（PDF：99KB）

平成29年11発1日　九州厚生局

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しのはら歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２９年１１月１日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求する など、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

（不正・不当請求額 約８４万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２９年１０月２５日に開催された九州地方社会 保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称 しのはら歯科クリニック
2. 所在地 鹿児島県鹿児島市紫原３丁目３１－３０ アリマビル１Ｆ
3. 開設者 篠原 英明 （しのはら ひであき）
4. 指定取消日 平成２９年１１月１日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名 篠原 英明 （しのはら ひであき） ５２歳
2. 登録取消日 平成２９年１１月１日

 

２．根拠条文

(１) 保険医療機関の指定取消

・ 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

(２) 保険医の登録取消

・ 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２５年４月～平成２８年４月）

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不 正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点 では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求 していた。

《 具体的事例 》

実際には行っていない歯科再診料、指導管理及び有床義歯の製作に係る費用 等を請求していた。

② 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

行っていない歯科エックス線撮影、鋳造バーの費用を請求していた。

③ 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

インレーを全部金属冠として請求していた。 等

④ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には保険適用外の材料であるジルコニア又はセラミックを使用した歯 冠修復又はブリッジ製作及び装着し、患者から費用を受領しているにもかか わらず、保険適用の前装金属冠又はブリッジとして請求していた。 等

⑤ その他の請求

保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用した歯冠修復物又 はブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用 した歯冠修復物又はブリッジを製作及び装着したとして請求していた。 等

(２) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、画像診断及び処置の診療報酬を不当に請求 3 していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２８年４月、診療報酬の不正請求に係る情報提供があったため、平成２８年 ８月４日に個別指導を実施したところ、請求された材料とは異なる材料の使用が疑 われたこと、また、技工納品書等の資料が一部未持参であったため個別指導を中断 した。
2. その後患者調査を実施し、平成２８年９月１５日に個別指導を再開したところ、 篠原歯科医師が、自費として費用を徴収した補綴物を、保険診療を行ったとしてイ ンレー又は前装金属冠の費用を請求していた事実の他、複数の不適切な診療報酬の請求を認めたことから、個別指導を中止し、追加の患者調査を行った。
3. 患者調査の結果と診療報酬の請求内容とが相違し、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、平成２８年１１月２日から平成２９年２月２日まで計３回、延べ４日間の監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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福岡県大牟田市歴木１８０７－４４７のタケ・デンタルクリニック（武石 一秀(たけいし かずひで)）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（平成29年7月7日付）（PDF：94KB）

平成29年7月7日　九州厚生局

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タケ・デンタルクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２９年７月７日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するな ど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

（不正・不当請求額 約１０２万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２９年７月５日に開催された九州地方社会保険 医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称 タケ・デンタルクリニック
2. 所在地 福岡県大牟田市歴木１８０７－４４７
3. 開設者 武石 一秀（たけいし かずひで）
4. 指定取消日 平成２９年７月７日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名 武 石 一 秀（たけいし かずひで） ５０歳
2. 登録取消日 平成２９年７月７日

 

２．根拠条文

1. 保険医療機関の指定取消 ・ 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録取消 ・ 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２６年７月～平成２７年９月）

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

（注）上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

欠損補綴物製作に際し、行っていないチェックバイト検査（顎運動関連検査） を行ったとして請求していた。

② 振替請求

実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使 用したとして請求していた。

③ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

保険適用外のジルコニアを使用したクラウン、ブリッジを製作、装着し、患 者から費用を受領したものを、保険適用のレジン前装金属冠、ブリッジを製作、 装着したとして保険でも請求していた。

④ その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を製作、装着したものを、保険 適用である硬質レジンジャケット冠を製作、装着したものとして請求して いた。

イ 臼歯部に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製作、装 着したものを、保険適用である全部金属冠を使用したブリッジを製作、装着したものとして請求していた。

(２) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、検査、リハビリテーション及び歯冠修復及 び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２７年１２月１６日に当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、 保険適用外のレジン前装金属冠を製作、装着したものを、保険適用となる硬質レ ジンジャケット冠を製作、装着したとして保険請求している例や保険適用外のレジン前装金属冠支台としたブリッジを製作、装着したものを保険適用となる全部 金属冠支台としたブリッジを製作、装着したものを保険請求している例が認めら れたことから、個別指導を中断した。
2. 平成２８年２月３日、患者４名に対し患者調査を実施したところ、上記（１） の事例に該当する患者３名を確認した。
3. 平成２８年２月２４日に個別指導を再開したところ、武石歯科医師が不適切な診療報酬の請求を認めたことから、個別指導を中止した。
4. 平成２８年３月１４日から１５日にかけて、更に１３名の患者調査を実施した結果、このうち９名について上記（１）と同様の事例が確認でき、不正請求が行われていることが強く疑われたため、平成２８年５月１７日、同年６月３日及び ６月２３日に監査を実施した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

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大分県別府市亀川中央町５－３８の豊島歯科医院（豊島 達也(とよしま たつや)）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（平成29年3月6日付）（PDF：95KB）

平成29年3月6日　九州厚生局

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豊島歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２９年３月６日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

（不正・不当請求額 約１４５万円） なお、今回の処分にあたっては、平成28年10月19日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称 豊島歯科医院
2. 所在地 大分県別府市亀川中央町５－３８
3. 開設者 豊島 達也（とよしま たつや）
4. 指定取消日 平成２９年３月６日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名 豊島 達也（とよしま たつや） ４０歳
2. 登録取消日 平成２９年３月６日

 

２．根拠条文

1. 保険医療機関の指定取消 ・ 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録取消 ・ 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２６年１０月～平成２７年７月）

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正 に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には行っていない歯周病検査、歯周基本治療（スケーリング）、歯周基 本治療処置等を、行ったものとして請求していた。

② 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

支台歯が全部金属冠である前歯を含まないブリッジを、レジン前装金属冠 を支台歯とした前歯を含むブリッジとして請求していた。

③ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

保険適用外の材料であるセラミックを使用したブリッジ又は歯冠補綴物を、 保険適用のブリッジ又は歯冠補綴物として請求していた。

④ その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際にはホワイトニング（自費診療）を行っているものについて、一連の保険診療をしたものとして請求していた。

(２) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２７年５月、九州厚生局大分事務所に「自費診療分（セラミック）で治療に来た患者について、自費診療分（セラミック）で治療したものを、他の治療をしたようにして保険請求も行われている。」との情報提供があった。
2. 平成２７年９月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、豊島歯 科医師から、実際には自費診療を行い、患者から自費診療分の支払いを受けていたにもかかわらず、これら患者に係る保険請求を行った旨の回答がなされた。
3. しかしながら、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であ ったことから、個別指導を中断した。
4. 患者調査を実施したところ、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違する点がみられた。
5. 平成２７年１２月、個別指導を再開したところ、豊島歯科医師が、自費診療を行った患者について、保険診療を行ったものとして診療報酬も請求していたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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愛知県海部郡大治町東條砂島２６の寺西歯科医院(寺西 信吾)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について（平成30年2月14日）（PDF：123KB）

平成30年２月14日 東海北陸厚生局

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寺西歯科医院➔個別指導➔患者調査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

標記について、平成 30 年２月 13 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会におい て、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のと おり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知 らせします。

 

１ 行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 寺西歯科医院
2. 所在地 愛知県海部郡大治町東條砂島２６
3. 開設者 寺西 信吾（てらにし しんご）
4. 取消年月日 平成 30 年２月 15 日
5. 根拠となる法律 健康保険法第 80 条第１号、第２号、第３号、第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 寺西 信吾 （59 歳）
2. 取消年月日 平成 30 年２月 15 日
3. 根拠となる法律 健康保険法第 81 条第１号、第３号

 

２ 監査を行うに至った経緯

医療費通知の金額と領収証の金額が合わないことについて情報提供があったため、個別指導を実施したところ、一部の患者について、診療録、歯科技工指示書（以下「指示書」 という。）及び歯科技工納品書（以下「納品書」という。）の持参がなく、また、持参した 納品書についても、複数の歯科技工所分について同一の様式が使用されており、同一人物 による作成が疑われたこと等から、個別指導を中断した。

歯科技工所へ赴き、個別指導時に持参のあった指示書及び納品書を提示して確認を行ったところ、２か所の歯科技工所から自身の歯科技工所が使用している様式ではない旨の回答を得た。

また、診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を収集し確認したところ、寺西歯科医院でのブリッジの製作に疑義が生じた。

個別指導を再開し、このことについて寺西歯科医師に確認したところ、明確な回答が得 られず、付増請求の疑義が深まったことから、個別指導を中止し、患者調査を行ったうえで監査を実施した。

 

３ 行政処分の主な理由

監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。（振替請求）
3. 保険外診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診 療で行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 上記（１）の一部について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年７月分から平成 28 年５月分までのレセプトのうち以下のとおり。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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静岡県掛川市仁藤町６－１の水野歯科クリニック(水野 重康)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について（平成28年2月17日）（PDF：63KB）

平 成 28 年２月 17 日 東海北陸厚生局

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水野歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成 28 年２月 16 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 水野歯科クリニック
2. 所在地 静岡県掛川市仁藤町６－１
3. 開設者 水野 重康（みずの しげやす）
4. 取消年月日 平成 28 年２月 18 日
5. 根拠となる法律 健康保険法第 80 条第１号、第２号、第３号、第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 水野 重康 （66 歳）
2. 取消年月日 平成 28 年２月 18 日
3. 根拠となる法律 健康保険法第 81 条第１号、第３号

 

２ 監査を行うに至った経緯

保険者から東海北陸厚生局静岡事務所に対し、医療費通知と領収書を確認した結果、受診日 数は同じであるが保険点数が相違するとの情報提供があった。

個別指導を実施したところ、有床義歯に関して技工指示書及び納品書には記載がない材料を 診療録に記載し、診療報酬の請求を行っていることが疑われたことから個別指導を中断した。

患者調査を実施したところ、技工指示書及び納品書の内容と患者口腔内の有床義歯に係る材 料は一致したものの、これらと診療録及び診療報酬明細書の内容が相違したことから、付増請求及び振替請求が疑われた。

個別指導を再開し、患者調査の結果について確認したところ、付増請求及び振替請求が強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

３ 行政処分の主な理由

監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年４月～平成 26 年８月分ま でのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した以外分についても不正・不当請求のあったものについては、監査の日か ら５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険 医の再登録は行わない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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愛知県みよし市福谷町根浦のはっとり歯科(服部 智哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について（平成26年12月10日付）（PDF：78KB）

平成２６年１２月１０日 東海北陸厚生局

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はっとり歯科➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について

標記について、平成２６年１２月９日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、 「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を 受けたので、以下のとおり処分等することを決定した。

 

１ 処分等の内容

（１）元保険医療機関の指定取消相当

1. 名 称 はっとり歯科
2. 所在地 愛知県みよし市福谷町根浦２４－１ ベイシア三好店内
3. 開設者 服部 智哉
4. 指定年月日 平成２４年４月１日
5. 廃止年月日 平成２６年１１月２７日

（２）保険医の登録取消

1. 氏名 服部 智哉（はっとり ともや） （４０歳）
2. 登録年月日 平成１２年５月３０日

 

２ 行政処分等の原因となった主な事実

【元保険医療機関の事故】

1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったもの として、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線写真を保存していなかった。
3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

これらは、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第７０条第１項並びに保険 医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第４０条第１項及び高齢者の医療の確保に関する 法律第６５条に違反する。

 

【保険医の事故】

1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったとし て診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
2. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

これらは、保険医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第７２条第１項並びに保険医療 機関等の責務を定めた国民健康保険法第４０条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律 第６５条に違反する。

 

３ 不正・不当請求の事実が判明した経緯

東海北陸厚生局指導監査課に、名古屋市健康福祉局保健医療課を経由して、名古屋市東区で 受診しているにもかかわらず、医療費通知に受診したことのないみよし市の歯科診療所の名前が記載されている旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、持参を指定した持参物に不足があったこと及び技工指示書と診療報酬明細書の材料名が一致しないことについて、明確な説明が得られなかったことから個別指導を中断した。

患者調査を実施した結果、名古屋市内の歯科診療所を受診したことがあるが名古屋市以外では 歯科診療を受けたことがない、との回答を得た。

個別指導を再開し、患者調査の回答をもとに、みよし市に所在する「はっとり歯科」に通院歴がな い旨を回答した患者に係る診療報酬の請求について明確な説明を得ることができず、保険医療機 関として指定を受けていない場所で行った診療を保険医療機関である「はっとり歯科」で行ったもの として診療報酬の請求を行っていることが疑われたため、個別指導を中止し、監査において事実確 認を行い、元保険医療機関の事故で示した事実及び保険医の事故で示した事実が判明した。

 

４ 監査において確認した不正・不当請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

（監査対象期間：平成２４年４月～平成２４年１２月診療分）

 

５ 行政処分等の年月日

平成２６年１２月１１日 取消相当となった日から５年を経過するまでの間に、再指定の申請があった場合は保険医療機 関として著しく不適当と認め再指定を行わない。

また、保険医の再登録は、原則としてこの日より ５年間は受けられず、保険診療ができない。

 

６ 行政処分の根拠法令

• 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第８０条第１号、第２号、 第３号、第６号
• 保険医又は保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第８１条第１号、第３号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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