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医療法人春次会 ツイン春次クリニックが不正請求で指定取消に

大阪府大阪市中央区城見の医療法人春次会 ツイン春次クリニックが診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）

 

保険医療機関の指定の取消（平成26年8月14日付）（PDF：291KB）

近畿厚生局から

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春次会ツイン春次クリニックの指定取消が確定

平成 28 年６月 30 日 保険医療機関の指定の取消相当について（執行停止の解除）

近畿厚生局長は、平成26年８月14日付けで、医療法人春次会ツイン春次クリニックの指定を取り消すこととしたところ、開設者の医療法人春次会 （ 法人番号 1120005005510）から大阪地方裁判所に対して、保険医療機関の指定取消処分の取消しを求めて訴訟が提起され、併せて、執行停止が決定されました。

このため、取消を延期する旨お知らせしたところですがこの度、医療法人春次会の訴えが却下され、判決が確定しました。

したがって、平成 28 年５月 31 日付けで執行停止が解除され、同日以降取消処分が有効となるところ、執行停止解除日前の平成 27 年６月 30 日付けで保険医療機関が廃止されていることから、平成 28 年５月 31 日付けで指定の取消相当としたのでお知らせします。

 

「保険医療機関の 指定の取消」が妥当

平成 26 年８月７日 保険医療機関の指定の取消について 平成 26 年７月 31 日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の 指定の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称 医療法人春次会 ツイン春次クリニック
  2. 所在地 大阪府大阪市中央区城見二丁目１番61号ツイン21ＭＩＤタワー21階
  3. 開設者 医療法人春次会 理事長 春次 智三郎（はるつぐ ともさぶろう）
  4. 取消年月日 平成26年８月14日

 

２．監査を行うに至った経緯

  1. 平成 22 年１月 15 日、当該保険医療機関の勤務医の実兄が開設している薬局を監査した。 この際、当該勤務医の作成した架空の処方せんを当該薬局が受け取り、不正請求をしてい たとの供述があった。
  2. このことから、平成 22 年５月 26 日、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したとこ ろ、当該勤務医が投薬の必要がない患者に処方せんを発行していたことを認めたことから、 著しく不適切な保険診療をしていたことが疑われたため個別指導を中止し、平成 22 年７ 月 29 日ほか計８回の監査を実施した。

 

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 21 年１月から同年 12 月分 までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額 82 名分 366 件 1,031,711 円
  • 不当金額 42 名分 371 件 936,400 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査 の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５．再指定

原則として、指定の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第２号、第３号及び第６号

 

 

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新天本病院が7,622万9602円の診療報酬を不正請求し指定取消処分に

東京都多摩市中沢の医療法人財団天翁会 新天本病院（理事長 明石のぞみ）は診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた（振替請求）
  2. 施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして届出を行い、一 般病棟７対１入院基本料を不正に請求していた。（その他の請求）
  3. 届出できないにもかかわらず、一般病棟７対１入院基本料（経過措置）の届出を行い、 診療報酬を請求していた。（その他の請求）
  4. 自賠責保険の診療日にその費用を受領したにもかかわらず、同日に併せて実施した他の 保険診療に係る請求できない初診料を不正に請求していた。（その他の請求）
  5. 自己診療したものについて、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求して いた。（その他の請求）
  6. 健康診断として検査が実施されたにもかかわらず、保険診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  7. 家族が来院し患者本人は診療を受けていないにもかかわらず、診療を受けたものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

元保険医療機関への対応について（平成29年10月23日）（PDF：76KB）

平成 29 年 10 月 23 日 関東信越厚生局

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新天本病院➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成２９年１０月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相 当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 名称 新天本病院
  2. 所在地 東京都多摩市中沢二丁目５番１号
  3. 開設者 医療法人財団天翁会 理事長 明石のぞみ
  4. 指定の取消相当年月日 平成２９年１０月２４日

※ 当該保険医療機関は、平成２８年１１月３０日付で廃止となっていることから指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取 扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

当該保険医療機関に入院した患者の家族から「院内掲示が一般病棟入院基本料１０対１となっていたが、請求書を見ると７対１になっており、医療機関が故意に誤った掲示を行っているので はないか。」との情報提供があった。

また、別の者から一般病棟入院基本料にかかる施設基準において、不正を行っているのではないかとの情報提供があり個別指導を実施したところ、平均在 院日数の算出方法において不正の疑義が生じたことから個別指導を中止し、平成２６年８月から 平成２７年８月まで延べ８日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた（振替請求）
  2. 施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして届出を行い、一 般病棟７対１入院基本料を不正に請求していた。（その他の請求）
  3. 届出できないにもかかわらず、一般病棟７対１入院基本料（経過措置）の届出を行い、 診療報酬を請求していた。（その他の請求）
  4. 自賠責保険の診療日にその費用を受領したにもかかわらず、同日に併せて実施した他の 保険診療に係る請求できない初診料を不正に請求していた。（その他の請求）
  5. 自己診療したものについて、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求して いた。（その他の請求）
  6. 健康診断として検査が実施されたにもかかわらず、保険診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  7. 家族が来院し患者本人は診療を受けていないにもかかわらず、診療を受けたものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額

件 数 １，８４６件

不正請求額 ７６，２２９，６０２円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日 から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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芝浦デンタルクリニックが不正請求で保険医療機関の指定取消

東京都港区芝浦の芝浦デンタルクリニックが当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬を請求していたことから、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険者から「当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬が請求されていた。」

との情報提供があり、事実確認のため患 者調査及び診療所の現地調査を行ったところ、実際には全く診療は行われていないにもかかわらず、診療報酬を請求していることが強く疑われたため、平成２８年１２月から平成２９年２月まで延べ３回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年10月18日）（PDF：59KB）

平成２９年１０月１８日 関東信越厚生局

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芝浦デンタルクリニックが監査➔出頭拒否➔指定取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について 平成２９年９月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定し ましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１．保険医療機関の指定の取消

  1. 名称： 芝浦デンタルクリニック
  2. 所在地： 東京都港区芝浦三丁目１２番６号 ＣＲＯＳＳ芝浦２階
  3. 開設者： 佐々木 和則
  4. 指定の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
  5. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第５号及び第６号

２．保険医の登録の取消

  1. 氏名： 佐々木 和則（４４歳）
  2. 登録の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
  3. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第２号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

保険者から「当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬が請求されていた。」

との情報提供があり、事実確認のため患 者調査及び診療所の現地調査を行ったところ、実際には全く診療は行われていないにもかかわらず、診療報酬を請求していることが強く疑われたため、平成２８年１２月から平成２９年２月まで延べ３回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

【行政処分の主な理由】

  1. 保険医療機関 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、芝浦デンタルクリ ニックの開設者である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者 が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保 険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当す る。
  2. 保険医 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、保険医である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医が、出頭を求め られてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医及び保険薬 剤師の登録の取消を定めた健康保険法第８１条に該当する。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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医療法人社団樺島会 樺島病院が不正請求で指定取消処分に！

東京都杉並区浜田山の医療法人社団樺島会 樺島病院が不正請求の発覚により保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。 一般病棟入院基本料の施設基準を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして事実とは異なる虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

平成２７年１０月２２日 関東信越厚生局から

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樺島病院➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成２７年１０月２１日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺した結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 名称 医療法人社団樺島会 樺島病院
  2. 所在地 東京都杉並区浜田山四丁目１番８号
  3. 開設者 医療法人社団樺島会 理事長 小瀬 お せ 忠男 た だ お
  4. 指定の取消相当年月日 平成２７年１０月２３日

※ 当該保険医療機関は平成２７年７月８日付で廃止となっていることか ら指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、 指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

診療報酬請求についての情報提供があり、個別指導を実施したところ、入院基本 料に係る施設基準の看護要員数及び看護職員の月平均夜勤時間数の要件を満たしていないことを確認し、不正請求が強く疑われたことから、平成２３年６月から平成 ２５年９月まで計２０回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。 一般病棟入院基本料の施設基準を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして事実とは異なる虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正・不当請求の金額
  • 件数 １６８件
  • 不正請求額 １５，８５２，２０６円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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医療法人社団 石塚医院が不正請求で保険医療機関の取消処分に

東京都三鷹市井の頭の医療法人社団 石塚医院が3,741,653円を不正に請求し保険医療機関の取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に 請求していた。（架空請求）
  2. 通院している患者に対し、医師が診療していないにもかかわらず、診療 報酬を不正に請求していた。（その他請求）
  3. 請求できない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求して いた。（その他請求）

 

元保険医療機関への対応について（平成28年10月20日）（PDF：67KB）

平成２８年１０月２０日 関東信越厚生局

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石塚医院➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成２８年１０月１９日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療 機関の指定の取消相当」について意見伺をした結果、「取消相当が妥当」との建 議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 名称 医療法人社団 石塚医院
  2. 所在地 東京都三鷹市井の頭二丁目３３番２３号
  3. 開設者 医療法人社団 石塚医院 北村  壽國 (きたむら としくに)
  4. 指定の取消相当年月日 平成２８年１０月２１日

※ 当該保険医療機関は、平成 2６年 8 月 31 日付で廃止となっている ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取 扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

保険者から、「医療費通知に通院していない医療機関名が記載されている。」 と被保険者から情報があった旨の情報提供があったため個別指導を実施したところ、開設者が診療内容及び診療報酬の請求について不正を認めたため、 平成２６年１０月から平成２７年８月まで延べ６日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に 請求していた。（架空請求）
  2. 通院している患者に対し、医師が診療していないにもかかわらず、診療 報酬を不正に請求していた。（その他請求）
  3. 請求できない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求して いた。（その他請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 １１５件
  • 不正請求額 ３，７４１，６５３円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正等請求があったものにつ いては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとして いる。

 

 

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医療法人社団救世会 床鍋診療所が不正請求で指定取消処分に！

東京都武蔵野市吉祥寺の医療法人社団 救世会 床鍋診療所が診療報酬を不正に請求していたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
  3. 電話による再診であり、対面診療していないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

元保険医療機関への対応について（平成29年2月16日）（PDF：74KB）

平成２９年２月１６日 関東信越厚生局から

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床鍋診療所➔聞き取り➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成２９年２月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機 関の指定の取消相当」について意見伺をした結果、「取消相当が妥当」との建議 がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しました のでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 名称： 医療法人社団 救世会 床鍋診療所
  2. 所在地： 東京都武蔵野市吉祥寺北町一丁目１番１号 桜井ビル２階
  3. 開設者： 医療法人社団 救世会 理事長 床鍋 とこなべ 博人 ひ ろ と
  4. 指定の取消相当年月日： 平成２９年２月１７日

※ 当該保険医療機関は、平成 2７年６月 3０日付で指定の辞退となって いることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

保健所から、「お金を送付して依頼すると薬剤が郵送されてくる。」と患者の 家族から相談があった旨の情報提供があったため個別指導を実施したところ、電話による依頼に基づき薬剤を郵送し、依頼を受けた日に診療報酬を請求していることが開設管理者及び従業者への聴き取りで確認されたため、平成２７年 ７月から平成２８年１月まで延べ５日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
  3. 電話による再診であり、対面診療していないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 ５７９件
  • 不正請求額 ２，３１５，５４３円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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フロッギーズクリニックが1,156,904円を不正請求で取消処分に！

東京都世田谷区のフロッギーズクリニックが実施していない精神科デイ・ナイト・ ケア等の診療報酬を不正に請求し保険医取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。（架空請求）
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）
  4. 監査において、虚偽の報告・答弁を行った。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年5月18日）（PDF：71KB）

平成２９年５月1８日 関東信越厚生局から

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フロッギーズクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関及び保険医の行政処分について 平成２９年５月１７日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しま したのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

  1. 名称： フロッギーズクリニック
  2. 所在地： 東京都世田谷区野沢一丁目３５番８号 ３０１号
  3. 開設者： 池上 恭司
  4. 指定の取消年月日： 平成 29 年 5 月 19 日
  5. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号、第４号及び 第６号

２ 保険医の登録の取消

  1. 氏名： 池上 恭司
  2. 登録の取消年月日： 平成 29 年 5 月 19 日
  3. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号、第 2 号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

匿名の者から、当該保険医療機関では、実施していない精神科デイ・ナイト・ ケア等の診療報酬請求している旨の情報提供があったため個別指導を実施した ところ、医師が診療所内にいない時間にもかかわらず精神科デイ・ナイト・ケ アを実施していること等の不正が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査 要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２５年８月２１日から平成 ２７年１１月３０日まで計２１日間の監査を実施した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。（架空請求）
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）
  4. 監査において、虚偽の報告・答弁を行った。

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 ４２件
  • 不正請求額 １，１５６，９０４円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正等請求があったものにつ いては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとして いる。

 

 

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三原 俊介：件数28件、258,158円の不正請求で保険医登録の取消！

歯科医師の三原 俊介は不正請求を繰り返し行ったとして保険医登録の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

保険医の行政処分について（平成28年1月21日）（PDF：60KB）

平成２８年１月２１日 関東信越厚生局

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歯科医師の三原 俊介が保険医登録の取消処分に

保険医の行政処分について 平成２８年１月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医の登録の取消」 について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しました のでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

保険医の登録の取消

  1. 氏名： 三原 俊介
  2. 登録の取消年月日： 平成２８年１月２２日
  3. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。

患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替 請求が強く疑われたことから、平成２５年７月から平成２６年３月まで延べ９回の 監査を実施した。 結果として保険医療機関の勤務医（非常勤）であった当該保険医について、「行政 処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した当該保険医の不実記載により保険医療機関に不正請求させていた 件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 ２８件
  • 不正請求額 ２５８，１５８円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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ベイデンタルクリニックが188万1864円を不正請求！取消処分に

千葉県千葉市美浜区のベイデンタルクリニックが訪問歯科診療などにおいて行っていない治療を行ったものとして不正に診療報酬を得ていたなどとして保険医の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を平成２９年８月３１日 関東信越厚生局酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  4. 保険医登録をしていなかった歯科医師による診療行為について、診療報酬を不正に請求 していた。（その他の請求）
  5. 実際には訪問歯科衛生指導を行っていない時刻に訪問歯科衛生指導を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

保険医療機関の行政処分について（平成29年8月31日）（PDF：77KB）

関東信越厚生局：平成２９年８月３０日

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ベイデンタルクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の行政処分について 平成２９年８月３０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」に ついて諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知ら せします。

【行政処分の内容】

保険医療機関の指定の取消

  1. 名称： 医療法人社団郁栄会 ベイデンタルクリニック
  2. 所在地： 千葉県千葉市美浜区高洲四丁目１番９号 郁栄ビル２階
  3. 開設者： 医療法人社団郁栄会 理事長 寒竹 郁夫
  4. 指定の取消年月日： 平成２９年９月１日
  5. 根拠となる法律 健康保険法：（大正１１年法律第７０号） 第８０条第６号

 

【行政処分に至った経緯】

個別指導において、出席した複数の保険医から歯科訪問診療に係る診療時間が実態と異なる旨の発言があったため、個別指導を中断し、訪問先の施設調査を実施したところ診療報酬明細書に記載されている訪問診療時刻には訪問していないことが強く疑われた。

個別指導を再開し、前回の個別指導に出席した複数の保険医に改めて歯科訪問診療実施時刻 について確認したところ、実際の歯科訪問実施時刻ではなく、画一的な実施時刻をレセプトコ ンピューターに入力していた旨の発言があった。

これらのことについて、診療録に記載された歯科訪問診療実施時刻の妥当性に疑義が生じたことから、歯科訪問診療に係る診療報酬の不正請求が濃厚であると判断して個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２６年４月２４日から平成２８年４月 ２８日まで計１０日間の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を平成２９年８月３１日 関東信越厚生局酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  4. 保険医登録をしていなかった歯科医師による診療行為について、診療報酬を不正に請求 していた。（その他の請求）
  5. 実際には訪問歯科衛生指導を行っていない時刻に訪問歯科衛生指導を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額

件数 ２２０件

不正請求額 １，８８１，８６４円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日 から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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少し気になる前歯を治したい！部分矯正という歯科矯正の方法

部分矯正とは

前歯の一部分だけを矯正する治療方法を部分矯正と言います。

対象は上下合わせた前歯6本で、「前歯が一本だけ少し内側にねじれてるのを治したい」などという場合に行う歯科矯正です。

部分矯正は、全部の歯を移動させるのではなく対象となる一部の歯を移動させるため、矯正装置も比較的簡易なもので、歯を動かす距離も短くて済みます。

そのため、治療期間は他の歯科矯正の治療と比べて短く、治療費も安くなる場合がほとんどです。

 

部分矯正が適用できる場合

「部分矯正」は人気があるがありますが、全ての症例で治療が可能なわけではありません。　部分矯正が適用できる症例は限られています。

適用できる症例
  • 前歯部分が少しだけ内側へねじれている
  • 八重歯が少しガタガタ
  • すきっ歯

など、軽度なものしか治療できません。

何故なら、歯科矯正の治療では歯を移動させるためのスペースを作ることが重要です。しかし、部分矯正ではそのスペースを十分に確保することができません。

部分矯正では噛み合わせの改善はできない

前歯を一本だけを綺麗にするのは簡単そうに思えますが、実は意外と難しいのが噛み合わせです。

仮に、上の歯だけを綺麗に並べたとしても、下の歯としっかりとかみ合うとは限りません。上下の歯は非常に精密にかみ合っているため、かみ合わせの矯正は歯列全体を動かして調整する必要があります。

そのため、「部分矯正」では、かみ合わせの改善も必要となる歯科矯正の治療は行うことはできません。

ただし、前歯1本だけの歪みやねじれで悩んでいる方は非常に多いです。この様にかみ合わせに問題はないが、少し前歯が気になるという人には「部分矯正」がお勧めということになります。

部分矯正の治療期間

通常の歯科矯正の治療期間は1～3年程度であるのに対し、部分矯正の場合は半年程度の治療期間という場合も多くあります。

当然、個人差や症状によって治療期間は違いますが、部分矯正で治療可能ということなので、基本的には治療期間は短くなります。

部分矯正の治療費

通常の歯科矯正の治療費は数十万円～100万円程度と高額です。

部分矯正の場合、歯科医院によって治療費が異なりますので一概には言えませんが、全体矯正の半額程度に設定しているの歯科医院が多いです。

通常の歯科矯正と比べて治療期間も短く、費用も安い「部分矯正」とは言え、高額な治療であることは間違いありません。

上記で示したように「部分矯正」が適用できる症例は限られています。強引に部分矯正進めてくる歯科医院ではなく、患者さんの状況にあった正しい説明と選択肢を示してくれる歯科医を選ぶべきです。

 

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